Страховые компании и оплачивающие организации

Учет услуг и взаиморасчеты при работе со страховыми компаниями и другими оплачивающими организациями по договорам обслуживания

Работа по договорам страхования и обслуживания

Учёт медицинских услуг и расчёты со страховыми компаниями при работе с пациентами по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) и по договорам обслуживания с организациями имеют ряд особенностей.

При обращении по ДМС услуги оказываются после обязательного согласования со страховой компанией. Все услуги фиксируются в отдельном реестре с указанием страховой компании, полиса и договора. После оказания услуг оформляются медицинские документы и закрывающие бухгалтерские документы (акт выполненных работ, счет). Пакет документов направляется в страховую компанию для оплаты. По итогам отчетного периода формируется реестр счетов / услуг для расчета с каждой страховой.

Договор с организацией на медицинское обслуживание ее сотрудников может предусматривать как постоплатную, так и предоплатную схему, фиксированный перечень услуг, лимит по количеству или стоимости обращений, а также специальные условия (например, обслуживание только в рамках профосмотров или определённых программ). Учет ведется тоже обособленно: в системе указывается организация, её договор, список прикрепленных сотрудников. Особенностью является и возможность детализации отчетности с разбивкой по каждому сотруднику для целей дальнейших взаиморасчетов с заказчиком.

Для обеих моделей характерна чёткая организация документооборота: наличие договоров, актов выполненных работ, реестров оказанных услуг, согласований и приложений. Стоимость одной и той же услуги может различаться в зависимости от тарифов, установленных по разным контрактам.

В МИС CS Polibase реализованы функции учета услуг и взаиморасчетов при работе со страховыми компаниями и другими оплачивающими организациями, которые включают поддержку различных источников финансирования, раздельный учет услуг и тарификации, формирование документов для расчетов по каждому конкретному договору или страховому продукту.

Договоры с организациями, страховыми компаниями и приложения к ним

Система CS Polibase позволяет регистрировать договоры с организациями, страховыми компаниями, а также приложения к этим договорам — списки прикрепления и открепления пациентов, программы обслуживания с указанием условий, тарифов, состава, лимитов и сроков действия. Для корпоративных клиентов и пациентов ДМС ведется учет персональных данных с привязкой к соответствующим программам обслуживания, указанием оплачивающей организации, лимитов и объема разрешенных услуг.

Учет услуг и формирование счетов и актов

При оказании услуг формируются протоколы лечения, которые содержат привязку каждой услуги к программе обслуживания, конкретному договору, тарифу и оплачивающей организации или страховщику. На основании данных по фактически оказанным услугам автоматически формируются счета на оплату в разрезе договоров, а также акты выполненных работ для последующего выставления организации или страховой компании.

Реестры оказанных услуг по оплачивающим организациям

Система поддерживает автоматическое формирование детальных и сводных отчетов и реестров по оказанным услугам, сгруппированных по пациентам, договорам, программам, тарифам и оплачивающим организациям. Это служит основанием для выставления счетов и обмена реестрами с организациями, а также для анализа взаимодействия.

Учет начислений и оплаты по выставленным счетам

После поступления безналичной оплаты производится автоматическое распределение платежей по начислениям постоплаты, с раздельной регистрацией наличных и безналичных поступлений. Это обеспечивает точный контроль расчетов, задолженностей и оплаты по каждому договору.

Общий порядок работы с оплачивающими организациями

Первый этап начинается с регистрации оказанных пациентам услуг, оплачиваемых по договору. Для них создаются операции "Постоплата" (начисление в кредит), а также отдельные записи для наличных и безналичных платежей, если оплата совмещённая. Наличные регистрируются сразу, безналичная часть — как ожидающая оплаты.

На втором этапе по итогам периода формируется отчёт по услугам для соответствующей организации и выставляется счёт. Полученная оплата регистрируется как безналичное поступление на счет организации.

На третьем этапе разносится вся сумма оплаты по постоплатам, автоматически формируя операции "Оплачено" для каждого случая. Если поступление не покрывает всю задолженность, она погашается частично; остатки переносятся. Всё сопровождается корректными сторнировочными операциями для прозрачности взаиморасчетов.

В результате МИС CS Polibase полностью автоматизирует процесс учёта, оплаты и контроля задолженности по договорным услугам.

Комплексная статистика и отчеты

Система CS Polibase предоставляет пользователям широкий набор отчетов по взаимодействию со страховыми компаниями и другими оплачивающими организациями. В системе доступны отчеты по статистике оказанных услуг: можно получить как сводную, так и детальную информацию за любой выбранный период о количестве и суммарной стоимости оказанных услуг в разрезе врачей, пациентов, диагнозов, объектов лечения, самих услуг и форм оплаты.

Кроме того, система предлагает сводные и детализированные отчеты по начислениям и платежам, которые можно формировать за любой период, а также анализировать по подразделениям, программам, специалистам, пациентам и формам оплаты.

Это обеспечивает полную прозрачность учета и расчетов, а также помогает проводить глубокий анализ финансовой и медицинской деятельности учреждения при работе с оплачивающими организациями.

МИС CS Polibase обеспечивает полный цикл учёта и контроля договорных отношений с компаниями ДМС и иными оплачивающими организациями — от момента начисления услуг до фактического поступления и автоматизированного распределения оплаты по каждому случаю.