Электронные медицинские документы и СЭМД

Электронные формы медицинских документов и их новый формат - структурированные электронные медицинские документы (СЭМД) играют ключевую роль в автоматизации работы медицинских учреждений и цифровизации медицинской деятельности

Электронные медицинские документы - что это?

Электронные медицинские документы (ЭМД) представляют собой цифровые аналоги традиционных бумажных документов, хранящих информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозах, назначениях, результатах исследований и ходе лечения.

Особую значимость для дальнейшей автоматизации приобретают структурированные электронные медицинские документы (СЭМД). В отличие от простых ЭМД, содержащих информацию в виде текстовых описаний и сканов, СЭМД формируются по установленным стандартам и структурам, где каждый элемент данных имеет четкое определение и место в общей схеме.

СЭМД представляют собой электронный формат медицинской документации, разработанный в рамках цифровизации здравоохранения и интеграции с Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).

Этот формат направлен на стандартизацию и унификацию хранения, передачи и анализа медицинских данных, что позволяет повысить эффективность взаимодействия между медицинскими учреждениями, улучшить качество оказываемых услуг и упростить работу специалистов.

Структурированность и цифровая форма

СЭМД обеспечивают четкую и стандартизованную структуру данных, что позволяет автоматизированным системам легко интерпретировать информацию. Благодаря этому документы быстрее обрабатываются, извлекаются и сравниваются, а риск ошибок, связанных с человеческим фактором, значительно снижается.
Интеграция с ЕГИСЗ

В рамках взаимодействия с ЕГИСЗ медицинская информация в формате СЭМД передается в централизованную систему, обеспечивая доступность данных о пациенте для различных медицинских учреждений, участвующих в его лечении. Передача происходит с использованием стандарта XML, что упрощает настройку совместимости с государственными и другими информационными платформами.
Соответствие законодательным и отраслевым требованиям

СЭМД обеспечивают соответствие законодательным и отраслевым требованиям по ведению медицинской документации за счет автоматизации процессов заполнения, хранения и защиты данных. Использование утверждённых форм, шаблонов и электронной подписи обеспечивают соответствие действующим нормативным актам, приказам и стандартам в здравоохранении, а также юридическую значимость СЭМД, подтверждая авторство и момент внесения данных.
Улучшение взаимодействия между системами и учреждениями

СЭМД использует единые стандарты формата и справочников, что позволяет передавать медицинскую информацию корректно и без искажений. Это особенно полезно при переходе пациента между разными учреждениями, в рамках телемедицинских консультаций и обмена информацией с врачами-специалистами.

Ведение электронных медицинских документов в МИС CS Polibase

В МИС CS Polibase реализован эффективный механизм, позволяющий пользователям настраивать процесс создания, редактирования и выгрузки ЭМД и СЭМД под индивидуальные задачи учреждения. Этот инструмент обладает следующими возможностями:

Шаблоны медицинских документов и справочников

Система CS Polibase позволяет пользователям самостоятельно формировать шаблоны электронных медицинских документов различного состава. Это дает возможность адаптировать электронные формы медицинских документов под особенности конкретного учреждения, конкретные нозологические единицы, типы услуг и требования специалистов. Состав шаблонов может быть обновлен в соответствии с изменениями в нормативно-правовой базе или спецификой предоставляемой помощи.

Пользователи могут самостоятельно конфигурировать справочники, связанные с шаблонами СЭМД. Это позволяет обеспечивать актуальность медицинских и классификационных данных, используемых в документации (например, списки кодов МКБ, лекарственных средств, процедур и услуг). Актуализация справочников позволяет профессионалам работать с достоверной информацией и избегать ошибок при заполнении документов.

Визуальные формы редактирования медицинских документов

Визуальный редактор позволяет медицинскому персоналу удобно заполнять данные в электронных документах без необходимости глубоких технических знаний. Система автоматически сопровождает пользователя, предупреждает об ошибках и проверяет заполненность обязательных полей. Это упрощает процесс внесения информации и ускоряет подготовку медицинской документации к отправке в ЕГИСЗ.

Юридически значимые медицинские документы

В системе CS Polibase электронные медицинские документы могут быть подписаны обычной электронной подписью или квалифицированной подписью (КЭЦП), что подтверждает их юридическую силу. Платформа также обеспечивает интеграцию и обмен информацией с государственными структурами (например, ЕГИСЗ) и внешними сервисами с помощью API и собственных технологий для удаленного взаимодействия.

Единый реестр электронных медицинских документов и результатов обследований

Все медицинские записи, независимо от того, каким специалистом они были созданы или во время какого визита, аккумулируются в едином реестре. Это включает:

Амбулаторные карты, истории болезней, записи осмотров и консультаций;
Результаты лабораторных анализов (гематология, биохимия, микробиология и т.д.);
Заключения диагностических исследований (например, ЭКГ, УЗИ, рентгеновские снимки);
Протоколы хирургических вмешательств, эпикризы и другие специфические документы;
Список назначенных лекарств, процедур и планов лечения.

Данный подход позволяет хранить все данные структурировано и доступно, обеспечивая комплексное представление о состоянии пациента.

Удобный доступ и поиск информации

Система предоставляет инструменты для быстрого поиска и фильтрации электронных медицинских документов по следующим критериям поиска:

Период времени: за определенный временной интервал (день, неделя, месяц, год);
Подразделение: выбор медицинских документов по специалистам выбранного направления (подразделения)
Специалист: выбор медицинских документов по конкретному специалисту
Специальность: выбор медицинских документов по конкретной специальности врача
Тип записи: например, записи осмотров, лабораторные исследования или консультативные заключения
Диагноз или код МКБ: поиск медицинских документов, связанных с определенными диагнозами
Услуга или код услуги: поиск медицинских документов, связанных с определенноыми услугами
Контекст лечения: данные привязываются к конкретным клиническим или административным случаям (протоколам)

Прикрепленные данные и внешнее хранилище

Система CS Polibase позволяет сохранять и прикреплять к электронному медицинскому документу неограниченное количество внешних файлов связанных с ним дополнительных документов - приложений. Такими документами могут быть графические файлы (*.bmp;*.wmf;*.emf;*.ico;*.jpg) (рентгеновские снимки, фотографии, отсканированные документы и т.п.), а также данные лабораторных исследований, приборов и любые другие документы, в том числе файлы формата PDF, XLS, DOC, DICOM и любых других форматов, в том числе полученные от периферийного оборудования (УЗИ сканер, ФГДС, МРТ, КТ и др. цифровых устройств), из внешних лабораторий и т.п..

Внешние данные сохраняются сначала в виде обычных файлов любого формата (JPEG, PDF и т.п. - в зависимости от типа оборудования и возможностей той программы, которая поставляется с конкретным оборудованием), а затем регистрируются в виде прикрепленных к электронному медицинскому документу данных во внешнем хранилище электронных медицинских документов системы CS Polibase.

Выгрузка и отправка по электронной почте

Система CS Polibase позволяет выгрузить медицинские документы в форматы PDF, RTF, HTML, JPEG (формирование официальных выписок, лабораторных заключений, результатов исследований) для передачи пациенту или в сторонние организации.

Встроенные в МИС CS Polibase функции электронной почты позволяют оперативно направить медицинскую информацию в электронном виде пациенту, страховой компании или другому лечебному учреждению (при наличии соответствующего согласия).

Автоматическая выгрузка СЭМД в XML

Формы СЭМД в CS Polibase автоматически преобразуются в XML-формат, который соответствует требованиям интеграции с ЕГИСЗ. Такой подход исключает необходимость ручной обработки и преобразования данных, минимизируя вероятность появления ошибок при передаче документов в централизованную систему.

Импорт внешних документов

Система CS Polibase поддерживает функцию автоматического импорта и автоматической регистрации данных медицинских обследований из внешних файлов, включая результаты, полученные из лабораторий, а также от различных медицинских приборов и источников. Импорт данных может осуществляться как в одиночном режиме, так и в пакетном, что позволяет быстро обрабатывать большие объёмы информации.

При поступлении новых файлов система автоматически распознаёт их содержание, идентифицирует пациента и соответствующее медицинское событие, после чего регистрирует принятый файл в виде нового ЭМД или прикрепляет эти данные непосредственно к медицинской карте пациента. Это значительно снижает нагрузку на персонал, минимизирует ошибки, связанные с ручным вводом данных, и обеспечивает своевременное пополнение электронной медицинской документации актуальной информацией.

Сканирование внешних документов

В МИС CS Polibase предусмотрена встроенная функция сканирования внешних документов, которая позволяет пользователю быстро и удобно оцифровать бумажные документы непосредственно через систему. После сканирования документы автоматически регистрируются во внешнем хранилище данных и в общем реестре электронных медицинских документов CS Polibase. Благодаря этому процессу сканированные документы становятся доступны для поиска и просмотра внутри системы, а также могут быть прикреплены к конкретному электронному медицинскому документу пациента как внешний файл.

Связь между электронными медицинскими документами и медицинскими протоколами

В МИС CS Polibase связь между медицинскими протоколами и электронными медицинскими документами обеспечивает интеграцию медицинских процессов и документации. Содержание медицинского протокола, включая состояния пациента, диагнозы и выполняемые услуги, становится частью ЭМД, связанного с этим протоколом. Это позволяет врачу работать внутри стандартизированного протокола, одновременно фиксируя все ключевые медицинские данные непосредственно в электронном документе. Таким образом, каждый ЭМД, связанный с определённым протоколом, автоматически наследует соответствующие параметры, структуру и требования, что обеспечивает корректную и полную фиксацию диагностики и лечения в соответствии с медицинскими стандартами.

Адаптация под потребности учреждения

Уникальная технология работы с медицинскими документами системы CS Polibase позволяет адаптировать настройку отдельных элементов СЭМД и всей логики их заполнения, обработки и передачи в контексте автоматизируемых рабочих процессов. Это позволяет внедрить систему в медицинских организациях любого масштаба ― от небольших клиник до крупных медицинских учреждений.

Интеграция с рабочими процессами

Механизм работы с ЭМД и СЭМД в системе CS Polibase может быть интегрирован с функциями управления рабочими процессами, что позволяет настраивать маршруты создания, согласования и обработки электронных медицинских документов с учетом особенностей организации. Благодаря этой связи пользователи могут формировать индивидуальные сценарии работы и обеспечивать согласованность действий сотрудников при работе с ЭМД и СЭМД.

Электронные медицинские документы являются важнейшим элементом современной цифровой медицины, способствуют повышению эффективности и качества медицинской помощи, автоматизации рутинных процессов и построению интегрированной медицинской информационной среды.

Внедрение электронных медицинских документов с помощью МИС CS Polibase превращает обычное медицинское учреждение в современный медицинский центр, способный соответствовать требованиям цифровой эпохи.